ROTATOR CUFF

Dr. YVES DEPAEPE

ROTATOR CUFF SCHEUR : afgescheurde schouderpees

  1. Anatomie

De rotator cuff is de belangrijkste spiergroep van de schouder. Het is een peesblad bestaande uit 4 delen:

Supraspinatus: heft de arm naar boven

Subscapularis: doet arm naar binnen draaien

Infraspinatus en teres minor: zorgen voornamelijk voor het naar buiten draaien van de arm

Deze pezen hebben tevens een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder en “centreren” de bol in de kom van de schouder.

Deze pezen verbinden de respectievelijke spieren met het bot van de bovenarm (tuberculum majus).

 

De pezen glijden in de opening (subacromiale ruimte) tussen de bol van de schouder en het dak van de schouder (= acromion, uitloper van het schouderblad naar voor). Tussen dit beenderig dak (acromion) en de pezen (rotator cuff) bevindt zich de slijmbeurs. Deze slijmbeurs zorg voor een betere verglijding van de pezen.

 

  1. Oorzaak

De pezen kunnen afscheuren door een trauma ( accident, val, hevige trekbeweging, …)

of kunnen afscheuren door een geleidelijk degeneratief proces ( langdurige ontsteking, slijtage, …).

De supraspinatus heeft de kleinste ruimte om in te glijden en schuurt frequent tegen het dak van de schouder. Dit maakt de pees meest vatbaar voor slijtage en scheuren.

Scheuren in de schouder pees kunnen volledig zijn (full thickness, volledig afgescheurd van bot) of kunnen partieel zijn (gedeeltelijk scheur in de pees).

De rotator cuff is voorzien van een beperkt aantal bloedvaten. Bij een scheur in de rotator cuff ontstaat er dus geen grote bloeding. Dit betekent dan ook dat er geen echt genezingsproces ontstaat. Tevens fungeert de aanhangende spier van de pees als een elastiek en trekt de pees weg van de plaats waar ze afscheurde.

Dit alles zorgt ervoor dat een schouderpees niet vanzelf kan genezen of terug kan vastgroeien.

 

  1. Klachten

De voornaamste klachten zijn pijn en verlies van kracht.

De pijn is meestal gelokaliseerd in de bovenarm.

Pijn ontstaat meestal bij heffen boven schouderniveau bv. ruiten wassen, tas in hoge kast plaatsen, haar kammen, …

Heel vaak is er ook pijn ’s nachts bij het liggen op de schouder.

Klachten en hinder kunnen sterk verschillen van patiënt tot patiënt.

 

  1. Diagnose en onderzoeken

De diagnose wordt in eerste instantie weerhouden of vermoed bij klinisch onderzoek tijdens raadpleging.

Een standaard radiografie is steeds noodzakelijk.

Een echografie kan als screeningsonderzoek fungeren.

Zodra er vermoeden is van een scheurletsel is het best een contrastonderzoek te ondergaan. (arthro CT, arthro MRI).

Dit contrastonderzoek zal bepalend zijn voor beslissing naar verdere behandeling en zal volgende factoren aan het licht brengen: grootte van de scheur, terugtrekking van de pees, versheid van de scheur, atrofie of  volumevermindering van de spierbuiken.

 

  1.    Behandeling

Afhankelijk van de leeftijd, botkwaliteit, grootte van de scheur, kwaliteit van de resterende pees, atrofie van de spierbuiken zal gekozen worden voor een niet operatieve behandeling of voor een operatief herstel.

 

1) Niet operatieve behandeling:

Het doel is bestrijden van de pijn en ontsteking en het herwinnen of vrijwaren van de basisbeweeglijkheid.

Dit gebeurt door   inname van pijnstillers en ontstekingsremmers en door ijsapplicaties. Bijkomend kunnen injecties (“infiltraties”) toegediend worden. Bij hevige pijn en ontsteking wordt meestal gekozen voor preparaten met corticoïden. Dit wordt meetal beperkt tot 1 of 2 infiltraties. Indien het aantal injecties beperkt blijft heeft dit slechts minimale bijwerkingen.

Er kan ook gekozen worden voor hyaluronzuur-infiltraties (“gel inspuitingen”).Hyaluronzuur is het hoofdbestanddeel van natuurlijke gewrichtsvloeistof. Dit heeft tevens een ontstekingsremmende werking en maakt het gewrichtsvocht stroperig zodat een soepele beweging terug kan nagestreefd worden.

Kinesitherapie zal de beweeglijkheid onderhouden en tevens de niet aangetaste spieren en pezen versterken om de schouder functie zoveel als mogelijk te optimaliseren.

Geen van deze behandelingen kunnen de pees doen genezen of zorgen ervoor dat de pees terug aanhecht op het bot.

 

2) Operatieve behandeling :

Wat voor de schouderchirurg een routine-ingreep is, is voor patiënt geen routine-procedure.

De ingreep gebeurt via kijkoperatie (arthroscopie).

U krijgt een lokale verdoving (prikjes in de nek, interscaleen blok) en nadien een lichte volledige verdoving.

De scheur wordt hersteld door middel van speciale botankers (2 tot 5 per ingreep).

IMG_ rotator cuff anker

De afgescheurde schouderpees wordt zo terug vastgemaakt aan het bot op de plaats waar ze afgescheurd was.

Tevens wordt de ruimte waar de pezen in glijden breder gemaakt (dak = acromion wordt afgeschaafd en recht gemaakt) zodat de gehechte pees niet meer kan inklemmen of schuren tegen het dak van de schouder.

acromioplastie

Indien de pees niet volledig herstelbaar is, wordt de maximale hoeveelheid pees hersteld en gebeurt er een bijkomend debridement (wegname van het ontstekingsweefsel ).

Omdat de bicepspees bij veel rotator cuff scheuren ook aangetast is, gebeurt zo nodig ook een bijkomende bicepspees behandeling tijdens dezelfde narcose.

 

  1. Verwikkelingen na ingreep :

Grote complicaties zijn niet te verwachten bij dergelijke ingreep.

De belangrijkste complicaties zijn :

– verstijving van de schouder (ontstaan van frozen schoulder). Preventief krijgt iedereen een aangepast kinesitherapieschema. Tevens worden in het ziekenhuis oefeningen aangeleerd die vanaf de eerste dag kunnen uitgevoerd worden.

– shoulder-hand syndroom: dit is een combinatie van verstijving van de schouder met uitstralende pijn naar hand en pols.

– ontstaan van een nieuwe scheur. Een peeshechting kan nooit een garantie geven tegen opnieuw scheuren. Als peeskwaliteit slechter is, is het risico op nieuwe scheuren groter bij een nieuw accident. Ook rokers hebben een grotere kans op opnieuw scheuren van de pees.

– infectie : elke ingreep heeft een risico op infectie. Gezien de behandeling via kijkoperatie gebeurt, is dit risico lager.

 

  1. Nazorg – revalidatie :

Gezien de pees terug moest vastgroeien aan het bot, wordt de arm in een verband gehouden voor 4 à 6 weken.

abductie kussen ultrasling_lll 1abductie kussen ultrasling_lll_

In de eerste 2 weken na ingreep is er noodzaak tot nazicht en wondzorg van de kleine wondjes. De hechtingen kunnen na 12 tot 14 dagen verwijderd worden.

Ook is het nuttig dagelijks en frequent ijs te leggen op de schouder.

De kinesitherapie wordt gestart tussen week 1 en 4. Het tijdstip waarop is afhankelijk van het type scheur, spanning op de hechting en kwaliteit van de pees.

U krijgt een voorschrift met schema van de behandelend chirurg.

Vanaf dag 1 worden lichte oefeningen (pendeloefeningen) uitgevoerd.

Deze worden aangeleerd tijdens verblijf in het ziekenhuis.

pendelen

De eerste 6 weken zijn vooral gericht op herstel van de passieve beweeglijkheid. De tweede periode tussen 6 en 12 weken is vooral gericht op herstel van de actieve beweeglijkheid.

Krachtoefeningen zijn pas van belang als de beweeglijkheid voldoende is gerecupereerd.

 

De totale revalidatie is sterk verschillend van persoon tot persoon en sterk afhankelijk van het type scheur en de peeskwaliteit.

De totale herstelduur situeert zich tussen de 3 en 6 maanden.