SLAP letsel

Dr. YVES DEPAEPE

SLAP letsel

  1. SLAP LETSEL (Superior Labrum Anterior to Posterior)
    1. WAT

    Het schouder gewricht is een zeer mobiel gewricht. De schouderbol en de schouderkom kunnen we vergelijken met een golfbal op een tee. De prijs die we betalen voor deze grote beweeglijkheid is “instabiliteit”.

    Om de stabiliteit van de schouder in normale omstandigheden te garanderen beschikken we over een stevig vlies rond de schouder (kapsel) met daarin sterke verstevigingsbanden (gewrichtsbanden). Bijkomend is er een stevige, opstaande kraakbenige ring rond de kom, waar het kapsel zich op vasthecht. De lange biceps pees hecht zich vast op de bovenzijde van de kom van de schouder (glenoid) en loopt door in het bovenste deel van het labrum ( biceps anker).

    Een scheur ter hoogte van de aanhechting van de lange biceps pees, doorlopend in het labrum naar voor of naar achter wordt een slap letsel genoemd (Superior Labrum Anterior to Posterior).

    Soms ontstaat dit letsel na ontwrichting en gaat dit scheurletsel gepaard met andere scheurletsels in het labrum (bankart letsel). Actieve link naar bankart bij instabiliteit

    Bij lang bestaande scheuren, ontstaan soms cystes (paralabrale cystes). Deze cystes kunnen soms druk geven op zenuwbanen bv. nervus suprascapularis.

     

    1. OORZAAK
    • Een val op een uitgestrekte hand.
    • Plotse trekkracht aan schouder bv. reflex matig grijpen naar een te zwaar gewicht.
    • Plotse kracht op bicepspees bij activiteiten boven het hoofd.
    • Bij ontwrichting van de schouder.
    • Herhaalde bewegingen boven schouderniveau bv. opslag in tennis, volleybal, …
    1. KLACHTEN
    • Vage diepe pijn vooraan de schouder.
    • Pijn neemt toe bij bewegen boven het hoofd.
    • “klik” in de schouder, er is gevoel dat er “iets verspringt”.
    • Verlies van schouderkracht bij werpen of heffen.
    • Gevoel van sterk vermoeide arm of “verlamde” arm bij sporten boven schouderhoogte bv. tennis, volleybal, … (dead arm syndrome).

     

    1. ONDERZOEKEN EN DIAGNOSE
    • Tijdens anamnese doet de beschrijving van de typische klachten vaak al de diagnose vermoeden.
    • Bij klinisch onderzoek door de arts zijn specifieke tests vaak afwijkend, wat doet besluiten tot verdere beeldvorming.
    • Een Arthro MRI scan (MRI scan met vooraf contrast inspuiting): door inspuiting van de contrast vloeistof is de scheur in het labrum vaak veel beter zichtbaar. Op die manier zijn we in de mogelijkheid om verschillende types scheuren te onderscheiden. Figuur 10B
    • Kijkoperatie. Indien blijvende onzekerheid kan een kijkoperatie met rechtstreeks testen van het labrum de diagnose bevestigen.

     

    1. BEHANDELING

    In beginfase wordt steeds geprobeerd om een niet-operatieve behandeling te starten, tenzij het letsel van die omvang is dat enkel een operatieve behandeling beterschap kan brengen.

    NIET OPERATIEVE BEHANDELING

    • Rust, tijdelijk onderbreken van uitlokkende sportactiviteiten.
    • Ontstekingsremmende medicatie.
    • Inspuiting. Verschillende mogelijkheden kunnen besproken worden ( cortisone, hyaluronzuur, PRP) ter controle van pijn en ontsteking.
    • Kinesitherapie met focus op herstel van de beweeglijkheid, herstellen van kracht en coördinatie van de schouderspieren.

    Bij sommige patiënten met labrum scheuren kunnen de symptomen met de tijd soms sterk verminderen en zelfs bijna pijnvrij worden.

    OPERATIEVE BEHANDELING

    Bij traumatische en vooral bij herhaaldelijk traumatische ontwrichtingen zal de kans groot zijn dat een operatie noodzakelijk is.

    Het type operatie dat wordt uitgevoerd hangt af van:

    • De grootte van het letsel en de kwaliteit van weefsel
    • Het aantal ontwrichtingen
    • De leeftijd
    • Sportactiviteiten en beroepsactiviteiten

     

    1. Kijkoperatie: arthroscopische slap hechting

    Via kijkoperatie wordt het afgescheurde labrum terug vastgehecht aan de beenderige pan van de schouder (glenoid). Dit gebeurt met speciale “botankertjes” met speciale draden erop bevestigd. Op die manier wordt getracht om het labrum met  het biceps anker terug op de oorspronkelijke plaats te brengen onder de correcte spanning. Deze ankertjes hoeven later niet meer verwijderd te worden.

    1. Kijkoperatie: arthroscopisch debridement

    Soms is de kwaliteit van het labrumweefsel onvoldoende sterk om een correcte hechting uit te voeren (aspect van een gerafelde elastiek). Soms is ook de kans op goede heling na hechting verminderd door bv. leeftijd, roken, diabetes, …

    In deze gevallen wordt een “debridement” uitgevoerd van het aangetaste labrum. Het gescheurde labrum wordt “getrimd” (geshaved) tot gladde randen.

    Indien we kiezen voor deze optie moeten we ook kiezen voor een bijhorende behandeling op de aangehechte biceps om de spanning op het labrum weg te nemen.

     

    1. Biceps pees tenodese

     

    De biceps pees wordt losgemaakt ter hoogte van de aanhechting op het labrum en enkele centimeter lager terug vastgemaakt op de bovenarm (humerus). Op die manier is de spanning weg op de aanhechting van het labrum en verdwijnt de pijn. Nadeel is dat de nieuwe aanhechtingsplaats van de biceps ook dient te genezen en moet ingroeien. Deze ingroei fase gaat vaak gepaard met meer langdurige pijnklachten en vertraagde revalidatie. In deze revalidatie fase dient de biceps beschermd te worden door het langer dragen van een schouder verband om de ingroei te garanderen.

     

    1. Biceps pees tenotomie

    De biceps wordt losgemaakt ter hoogte van de aanhechting van het labrum en nadien niet meer terug vastgehecht. Dit lijkt een radicale en onlogische handeling, maar is in de meeste gevallen de beste keuze! Gezien geen noodzaak tot bijkomend ingroeien of vastgroeien, kan de revalidatie zeer snel worden opgestart. Dit verkleint heel sterk het risico op een frozen shoulder! Zoals we misschien zouden verwachten, brengt dit weinig tot geen krachtverlies met zich mee. Enkel bij mensen die repetitief zeer zware fysieke arbeid uitvoeren, is er in de eerste maanden wat meer vermoeidheid in de biceps spier met nadien soms wat krampachtige pijn.

    Er is heden in de wetenschappelijke literatuur wereldwijd geen bewijs dat een biceps pees tenodese beter is dan een biceps pees tenotomie. Enkel de gerapporteerde complicaties van een tenodese ( onvoldoende vastgroeien, blijvende pijn, infectie, langere revalidatie,…) zijn veel hoger. Wel is er een esthetisch verschil, waarbij bij een tenotomie de “forsbal” wat lager komt te staan.

    De keuze tussen tenodese of tenotomie hangt af van verschillende factoren, type letsel, kwaliteit van weefsel, leeftijd, beroep, sport, ….  Maar finaal is de keuze tussen tenodese en tenotomie geen keuze over functie of kracht, maar louter een esthetische keuze.

    NARCOSE EN ZIEKENHUISVERBLIJF

    De kijkoperatie gebeurt onder korte algemene narcose in combinatie met een lokale verdoving (interscaleen blok).

    Na de ingreep verblijft u 1 nacht in het ziekenhuis.

     

    1. COMPLICATIES

    Een ingreep zonder mogelijke complicaties bestaat niet, maar globaal zijn de complicaties beperkt.

    • Opnieuw scheuren. Na volledige genezing kan bij een (sport) ongeval het labrum opnieuw scheuren.
    • Verminderde beweeglijkheid. Dit komt voor in eerste fase na een hechting en verdwijnt met de tijd. Ook bij een biceps pees tenodese kan in beginfase een bewegingsbeperking aanwezig zijn.
    • Infectie is bijna onbestaande bij een kijkoperatie.
    • Pijn. Bij biceps pees tenodese is er soms blijvende pijn op de plaats van vasthechting.
    • Vervorming van de “forsbal”. Dit is aanwezig indien een biceps tenotomie werd uitgevoerd, maar dit is geen aanleiding tot blijvende pijn of krachtsverlies.
    • Thromboflebitis of schade aan bloedvat of zenuw zijn theoretische complicaties maar in werkelijkheid zeer weinig voorkomend.

     

    1. REVALIDATIE

    Na de operatie draagt u gedurende 4 tot 6 weken een schouder brace.

    Het vastgemaakte labrum moet terug vastgroeien aan het bot van de kom van de schouder. Dit proces neemt ongeveer een 3 tal maanden in beslag en gedurende deze periode is de schouder kwetsbaar.

    De kinesitherapie gebeurt via een meegegeven schema. De timing van de  start is afhankelijk van de grootte van het letsel en de uitgevoerde operatie techniek. Vaak wordt er 2 tot 4 weken gewacht alvorens de kinesitherapie dient gestart te worden. Tijdens het ziekenhuisverblijf worden oefeningen aangeleerd die u zelfstandig thuis kunt uitvoeren.

    We proberen wel alle krachtinspanningen te beperken gedurende de eerste 3 maanden. Vooral belasting op de biceps pees dient vermeden te worden.

    Herstelduur is sterk verschillend van patiënt tot patiënt! Bij grote gecompliceerde scheuren kan de herstelduur enkele maanden in beslag nemen.

     

    1. WEETJES

    Probeer de pijn onder controle te houden met de voorgeschreven pijnstillers en ijsapplicaties.

    Hou de wondjes proper en droog. Douchen is toegestaan met een douche pleister ( opsite, tegaderm, ..)

    De hechtingen kunnen na 14 dagen verwijderd worden door de thuisverpleging of uw huisarts.

    Arbeidsongeschiktheid ligt tussen  6 weken en 4 maanden en is afhankelijk van de inhoud van de job. Bespreek dit voor ingreep met uw arts.

    Autorijden. U mag beginnen autorijden wanneer u zelf voelt dat u gemakkelijk kan sturen met beide handen zonder enig probleem. Hiervoor zou u uw arm comfortabel boven schouderniveau moeten kunnen heffen. Voor de meeste mensen is dit ongeveer zes tot 8 weken na de ingreep.

    Sporthervatting. Uw kinesitherapeut en chirurg zullen u adviseren wanneer het veilig is om uw hobby’s weer te hervatten. Dit zal afhangen van het type sport en van het niveau waarop u deze sport beoefent.

    • Week 1 tot 6: geen sport, enkel onderhoudende cardiotraining kan toegestaan worden (bv. hometrainer of loopband).
    • Week 6 tot 16: lopen, fietsen en zwemmen (eerst schoolslag) kunnen gradueel opgebouwd worden binnen de pijngrens.
    • Week 16 tot 24: sport specifieke training voor contact sport en balsport kan aangevat worden.
    • Vanaf 6 maanden na de ingreep kan een terugkeer naar de competitie gepland worden.