Kraakbeenletsels

Dr. YVES DEPAEPE

Kraakbeenletsel in knie

KRAAKBEEN LETSELS IN DE KNIE

 

  1. WAT?

Gewrichtskraakbeen is het spiegelgladde, witte weefsel dat de uiteinden van botten bedekt waar ze samenkomen om gewrichten te vormen. Dit kraakbeen is een veerkrachtig weefsel. Na belasting neemt het kraakbeen de oorspronkelijke vorm weer in, net zoals de werking van een spons. Door deze eigenschappen is kraakbeen uitermate geschikt om drukkrachten op het knie gewricht op te vangen.

Het gewrichtsoppervlak is vooral opgebouwd uit een speciaal kraakbeen weefsel dat hyalien kraakbeen wordt genoemd. Hyalien kraakbeen bestaat voor ongeveer 90 procent uit water, dit zorgt voor het vorm herstellend vermogen. Het hyalien kraakbeen is opgebouwd uit vier lagen die geleidelijk overgaan in bot. Hyalien kraakbeen bevat minder dan 5 procent kraakbeencellen of chondrocyten. Deze leggen een vlecht werk van collageenvezels aan. Deze vezels zijn in elkaar geweven en hebben in alle vier de lagen van het kraakbeen steeds een andere richting. Hierdoor ontstaat een sterke structuur. De bovenste laag is enigszins vervormbaar, zodat er geen schade ontstaat als hierop krachten worden uitgeoefend. De volgende kraakbeenlagen worden steviger, zodat ze een schokdempende werking hebben. De diepste kraakbeenlaag bestaat uit de stevigste collageenvezels. Onder het ‘echte’ kraakbeen bevindt zich nog een laag kalkrijk kraakbeen. Dit vormt de overgang naar het onderliggende bot.

In dit kraakbeen vlechtwerk zitten proteoglycanen “gevangen”. Deze grote moleculen worden ook door de kraakbeencellen gemaakt en willen graag water aan zich binden. Daardoor zwellen de proteoglycanen op. Dit maakt het kraakbeen stijver, elastischer, gladder en sterker. De proteoglycanen zelf zijn opgebouwd uit Glycosaminoglycanen, waaronder Chondroïtinesulfaat, Keratansulfaat en Hyaluronzuur. Deze laatste substantie speelt ook een rol bij de smering van het kraakbeen.   Actieve link naar algemeneen – hyaluronzuur

Kraakbeen heeft geen doorbloeding maar kan wel door belasting (druk) voorzien worden van voedingsstoffen. Door belasting zakt het kraakbeen in, waardoor afvalstoffen uit het kraakbeen worden gedrukt. Wanneer de belasting wordt opgeheven, ontstaat weer ruimte om water, zuurstof en voedingsstoffen op te nemen. Het is dus van belang om kraakbeen te belasten en te ontlasten. De voedingsstoffen worden uit de gewrichtsvloeistof gehaald. Door beweging van de gewrichten wordt deze vloeistof steeds ververst waardoor het kraakbeen weer nieuwe voedingsstoffen kan opnemen.
Het is van groot belang om te blijven bewegen, ook bij beschadiging van het kraakbeen.

  1. FUNCTIE
  • Gewrichtskraakbeen zorgt ervoor dat beide gewrichtsuiteinden zonder wrijving moeiteloos over elkaar glijden.
  • Het gewrichtskraakbeen functioneert als schokdemper in de knie (samen met de meniscussen).

 

  1. OORZAAK VAN KRAAKBEEN LETSELS
  • Ongeval, sportongeval: bv. draaibeweging van de knie. Vaak gaat dit ook gepaard met bijhorende letsels aan een meniscus of een gewrichtsband. Een sportongeval is vaak verantwoordelijk voor een “geïsoleerd “ kraakbeen letsel: het aanliggende kraakbeen blijft nog in goede conditie.
  • Osteochondritis dissecans: dit is een aandoening waarbij het onderliggende bot tijdelijk zonder bloed valt. Het bot sterft af waardoor het bovenliggende kraakbeen eveneens afsterft omdat het geen stabiele ondergrond meer heeft. Osteochondritis dissecans is een ziekte die voornamelijk voorkomt bij kinderen en jongeren.
  • Overbelasting: veelvuldig dezelfde bewegingen met druk op dezelfde plaats in knie geven geleidelijk aan aanleiding tot slijtage van het kraakbeen.
  • Slijtage: degeneratie van het kraakbeen of het ontstaan van artrose. Het relatieve gehalte aan collageenvezels neemt toe en de hoeveelheid water neemt af. Daardoor vermindert de veerkracht van het kraakbeen. Het gevolg is dat de kraakbeenlaag gaat afslijten en er artrose    actieve links naar  arthrose en knieprothese
  • Reumatische aandoeningen.

Kraakbeen is echter niet voorzien van bloedvaten, lymfevaten en zenuwvezels. Dit maakt dat het bij beschadiging niet meer kan herstellen. Doorbloeding is immers essentieel voor herstel van beschadigd weefsel. Een kraakbeenletsel dat niet wordt behandeld, heeft een grotere kans om zich uit te breiden.

 

  1. KLACHTEN VAN EEN KRAAKBEEN LETSEL
  • Pijn bij belasting van de knie. Omdat kraakbeen geen zenuwen en bloedvaten heeft die voor de stofwisseling zorgen, veroorzaken ondiepe letsels meestal geen pijn. Vaak zullen klachten optreden door irritatie van het synovium of slijmvlies van de knie. Eenmaal de kraakbeen letsels dieper zijn, zal ook het onderliggende bot pijnlijk worden.
  • Zwelling.
  • Krakend of schurend geluid (crepitaties).
  • Blokkage: als een losgekomen stukje kraakbeen rondzwerft in de knie kan dit blokkages veroorzaken.

 

  1. DIAGNOSE EN ONDERZOEKEN
  • Klinisch onderzoek geeft aan of er vocht zit in de knie. Bij geïsoleerde kraakbeen letsels is de pijn vaak goed te lokaliseren.
  • Hyalien kraakbeen bestaat voor ongeveer 90 procent uit water. Daardoor kan kraakbeen niet zichtbaar worden gemaakt op een röntgenfoto. Radiografie geeft wel een zeer goede schatting van de breedte van de gewrichtsspleet.
  • Arthro CT scan ( CT scan met contrast vloeistof). Kan de grootte van het letsel mooi aantonen.
  • MRI scan: kan het kraakbeen letsel goed aantonen en is tevens belangrijk om bijkomende schade aan andere structuren (bv. Meniscus) aan te tonen.
  • Arthroscopie. Dit onderzoek kan de grootte van de letsels, de diepte van de letsels, de stevigheid van de randen van de letsels best aantonen.

Er worden 4 graden van ernst van kraakbeen letsels beschreven.

  • graad 0: normaal gezond kraakbeen
  • graad 1: het kraakbeen vertoont een zwakke plek of blaren
  • graad 2: kleine scheuren in het kraakbeen, maar minder dan 50 % van de dikte van de laag van het kraakbeen
  • graad 3: letsels met diepe holten, met meer dan 50% van de dikte van de laag kraakbeen
  • graad 4: door de diepe scheur in het kraakbeen ligt het onderliggende (subchrondrale) bot bloot

  1. BEHANDELING

Traumatische, geïsoleerde kraakbeenletsels zijn best behandelbaar. De degeneratieve kraakbeen letsels zijn het moeilijkst te behandelen. Boven de leeftijd van 50 jaar zijn er weinig opties voor echte heelkundige kraakbeen behandelingen. Indien kraakbeenletsels niet behandeld worden, kan de laag kraakbeen geleidelijk verder afslijten met slijtage en artrose tot gevolg.

NIET OPERATIEVE BEHANDELING

  • Pijnstillers en ontstekingsremmende medicatie.
  • Gewichtsreductie: door de belasting op het kniegewricht te verminderen, zal de pijn duidelijk verminderen.
  • Oefentherapie, kinesitherapie: bewegingssporten zonder belasting van het lichaamsgewicht zijn uitstekend voor het knie gewricht en zorgen voor voeding van het kraakbeen (bv. fietsen).
  • Cortisone preparaat: om de pijn en ontsteking te verminderen.
  • Actieve link naar deze sectie onder algemeen
  • Actieve link naar deze sectie onder algemeen
  • Stamcellen uit buikvet. Actieve link naar deze sectie onder algemeen

 

OPERATIEVE BEHANDELING

Alvorens een behandeling te starten zal steeds een nazicht gebeuren van uw been as ( O-been of X-been). De been as kan soms een groot effect hebben voor het herstel na de uitgevoerde behandeling.

  • Arthroscopisch debridement of “opkuis” operatie.

Tijdens een kijkoperatie worden de losliggende kraakbeen stukjes verwijderd door middel van een shaver (mini freesje met stofzuiger). De randen van het kraakbeenletsel worden gestabiliseerd of terug “glad” gemaakt. De resultaten op lange termijn zijn moeilijk te voorspellen.

  • Microfractuur of ice-pick operatie

Tijdens een kijkoperatie worden met een instrument ( een priem of ice-pick)  kleine gaatjes geprikt in het onderliggende bot. Bij het doorprikken van het bot komt het onderliggende beenmerg (met stamcellen) doorheen de gaatjes in het letsel. In het letsel vormt zicht een bloedklonter met stamcellen die het kraakbeenletsel kan opvullen. Deze stamcellen kunnen dan een soort litteken kraakbeenweefsel vormen (fibrocartilago). Dit litteken weefsel is steeds van mindere kwaliteit ten opzichte van het oorspronkelijk hyalien kraakbeen.

Deze ingreep kent de beste resultaten bij relatief jonge patiënten, met goed onderliggend bot en geïsoleerde letsels tot 1.5 vierkante centimeter.

Deze techniek blijft momenteel nog steeds de gouden standaard voor kraakbeen behandeling.

  • Mozaïek plastie – OATS (Osteochondral Autograft Transfer System)

Plugjes kraakbeen met een deeltje bot eraan worden getransplanteerd van een gezond, niet belast deel van de knie naar het letsel. De diameter en aantal van de plugjes kan variëren naargelang de grootte van het letsel. Het letsel wordt dus opnieuw volledig opgevuld met lichaamseigen kraakbeen/bot. Gezien de hoeveelheid over te planten cilinders toch beperkt is, kunnen grote defecten vaak niet behandeld worden met deze vorm van kraakbeen transplant.

  • Kraakbeen cel transplantatie ( ACI – MACI)

In een eerste fase worden tijdens een kijkoperatie kraakbeen stukjes weggenomen (biopsie). Deze kraakbeenstukjes worden naar het labo gestuurd. In het labo worden de cellen van deze stukjes gekweekt gedurende een 10-tal weken. In een tweede fase worden dan deze gekweekte cellen geïmplanteerd via een kleine opening in de knie. Deze techniek mikt vooral op herstel van het hyalien kraakbeen.

Deze techniek is heden omwille van tegenvallende klinische resultaten en kostprijs (niet terugbetaald) bijna volledig verlaten.

  • Kraakbeen scaffolds (Maioregen)

Voor letsels waarbij zowel kraakbeen als bot is aangetast kan een kunstkraakbeenvlies of scaffold worden geïmplanteerd. Deze scaffold laat toe om kraakbeen en bot te herstellen in dezelfde ingreep. Scaffolds zien eruit als een stukje schuim of een plug en kunnen op maat afgeknipt worden om het defect te vullen.

De bovenste laag van een MaioRegen bestaat uit collageen en vervangt het kraakbeenweefsel. De onderste laag vervangt het botweefsel. Het materiaal stimuleert groei van nieuw kraakbeen- en botweefsel. Uiteindelijk zal het weefsel grotendeels worden opgenomen door het lichaam.

  • Metalen implantaten (Episurf)

Indien grotere kraakbeen letsels bestaan die niet kunnen opgelost worden met de bovenstaande biologische oplossingen, kan een metalen implantaat een oplossing bieden. Op basis van een MRI scan wordt 3 dimensioneel het letsel gereconstrueerd en wordt een metalen implantaat voorzien op die maat.

NARCOSE EN ZIEKENHUISVERBLIJF

De ingreep gebeurt via daghospitalisatie of 1 nacht opname en kan gebeuren via een ruggenprik of korte algemene narcose.

  1. COMPLICATIES

De kans op een complicatie bij een kraakbeen operatie van de knie is zeer gering.

  • Nabloeding van de wondjes of een nabloeding in de knie. Dit proberen we te voorkomen door veel ijsapplicaties.
  • De wondjes kunnen soms een tijdje gevoelig blijven na een kijkoperatie. Soms kan er ook een periode voosheid rond de littekentjes bestaan.
  • Blijvende pijnklachten. Realistische verwachtingen zijn belangrijk! Er is geen enkele biologische kraakbeen behandeling die het letsel volledig in zijn oorspronkelijke vorm kan herstellen.
  • Infectie: zeer kleine kans omdat er uitvoerig wordt gespoeld tijdens kijkoperatie.
  • Er kan zich een bloedklonter of flebitis vormen in uw geopereerde been. We geven in de eerste week altijd spuitjes en we proberen zo snel mogelijk te bewegen om die kans tot bijna nul te reduceren.
  • Schade door de kijkoperatie aan structuren rond de knie, zoals zenuwen of bloedvaten, is zeer zeldzaam.

 

  1. REVALIDATIE

Omdat de behandelde zone van beschadigd kraakbeen  tijd nodig heeft om te herstellen, mag de knie slechts heel progressief terug belast worden. Er wordt een specifiek kineschema meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis in functie van de toegepaste techniek. Tijdens de eerste maanden van de revalidatie wordt ook een brace gedragen om de behandelde zone te ontlasten. Er zal altijd noodzaak zijn tot gebruik van krukken om steunname te beperken in de eerste 3 tot 6 weken.

 

9.WEETJES

Probeer de pijn onder controle te houden met de voorgeschreven pijnstillers en ijsapplicaties.

Hou de wondjes proper en droog. Douchen is toegestaan met een douche pleister ( opsite, tegaderm, ..) De hechtingen kunnen na 14 dagen verwijderd worden door de thuisverpleging of uw huisarts.

Spuitjes in de buik worden aangeraden voor de eerste 10 tot 30 dagen (bloedverdunners om flebitis te vermijden). Dit is afhankelijk van het type uitgevoerde operatie.

Arbeidsongeschiktheid is afhankelijk van de inhoud van de job. Ook de manier van verplaatsing naar het werk is belangrijk. Bespreek dit voor de ingreep met uw arts.

Autorijden. U mag beginnen autorijden wanneer de knie betrouwbaar, krachtig en stabiel aanvoelt. Tevens is het belangrijk dat de knie minstens 90° plooit.  Voor de meeste mensen is dit ongeveer 6 tot 8 weken na de ingreep.

Sporthervatting. Uw kinesitherapeut en chirurg zullen u adviseren wanneer het veilig is om uw hobby’s weer te hervatten. Dit zal afhangen van het type sport en van het niveau waarop u deze sport beoefent. Fietsen is de ideale activiteit om de knie terug soepel te maken en om de dijspieren te trainen zonder de knie te overbelasten. Na 4 tot 6 weken kunnen onbelaste sport activiteiten  (bv fietsen) opbouwend terug hervat worden indien de pijn en de zwelling voldoende verdwenen zijn. Intensief beoefenen van loop- en springsporten laat vaak 12 tot 18 maanden op zich wachten.